Int. Medical Insurance

  1.   SEGUROS MEDICOS INT.  

  2. Los datos de este formulario serán utilizados para organizar una cotización y de estar interesad@ la póliza electrónica. Por favor asegurese de completar los campos correctamente.
  3.  


  1.   INFO PERSONAL  

  2. Primer Nombre:(*)
    Invalid Input
  3. Segundo Nombre:
    Invalid Input
  4. Apellidos:(*)
    Invalid Input
  5. Fecha Nacimiento:
    / / Entrada no válida
  6. País Nacimiento:(*)
    Invalid Input
  7. Ciudad Nacimiento:(*)
    Invalid Input
  8. Número de Cédula:(*)
    Invalid Input
  9. Dirección Residencia:(*)
    Invalid Input
  10. Número de Celular:(*)
    Invalid Input
  11. E-mail:(*)
    Invalid Input
  12.  


  1.   INFO SEGURO  

  2. País Destino:(*)
    Invalid Input
  3. Fecha de inicio:
    / / Entrada no válida
    Debe incluir la fecha de viaje
  4. Fecha de terminación:
    / / Entrada no válida
    Debe incluir la fecha de viaje
  5. Nuestro seguro médico internacional ofrece diferentes montos de cobertura, si tiene alguna preferencia por favor seleccionela, de lo contrario FLIPP enviará una cotización con 50 y 100 mil dólares. (Dependiendo de la edad del asegurado algunas coberturas pueden no aplicar)
  6. Cobertura:
    Entrada no válida
    Valores en USD
  7. Los seguros médicos internacionales ofrecen diferentes montos para el deducible o co-pago, que es un valor que el asegurado pagaría en cada oportunidad que haga uso de los servicios. Si tiene alguna preferencia por favor seleccionela, de lo contrario FLIPP enviará una cotización con 0 deducible. (Entre más alto el deducible menor el costo del seguro)
  8. Entrada no válida
    Valores en USD
  9. Nombre Beneficiario:
    Entrada no válida
    Nombre de un beneficiario en caso de accidente fatal.
 

SIGUENOS EN...

     
INGRESO FLIPP Ciudadanos del mundo